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PS flussoCarissimi, è uscita una  delibera Regionale sulla riorganizzazione dei Pronto Soccorso. Provo a fare una prima analisi molto veloce e sicuramente incompleta ma almeno per dare il "là" ad una discussione di senso. Il Vostro contributo è quindi prezioso e potete esporlo a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. o sulla pagina facebook. Parliamone ma senza entrare nel dettaglio del contesto locale dove lavorate nel rispetto del codice di comportamento aziendale e a vostra tutela. Questo il link dove leggere il tutto: http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato2031084.pdf

Dalla carta alla realtà: sarà fattibile?

Sul modello organizzativo proposto viene chiesto l'impegno delle Aziende alla produzione di un piano di adeguamento. Quindi il modello organizzativo non è opzionabile se non con validi motivi e questa omogeneità è quello che abbiamo sempre chiesto su tutti i processi di cambiamento, quindi bene. Viene però spontaneo chiedersi se la ricchezza di quanto illustrato sarà poi così facilmente declinabile soprattutto nei pronto soccorso più piccoli. In effetti l'allegato della delibera utilizza i condizionali in quantità elevate. Sul Fast Track subordina tutto, ad esempio, ad un funzionale accordo formalizzato e protocollato medico infermieristico, alla effettiva presenza degli specialisti, alla casistica. Insomma la paura è che succeda, come in altre occasioni, che l'impianto sia illuminato ma poi l'applicazione pratica risenta di tutti i limiti di trasferibilità ed applicabilità (se non di volontà) e che possa quindi far rimanere l'impianto solo su carta. Starà quindi molto alle singole organizzazioni e ai singoli professionisti credere ed investire su quanto indicano le linee guida.

Comunicazione.

Viene indicato, e stanziati fondi a disposizione, di creare un livello di comunicazione adeguato al cambiamento con cartellonistica etc. Spariranno infatti i codici colore per far posto ad un livello  indicato con numerazione da 1a 5. Su come funzionano queste assegnazioni, che intersecano variabili come le risorse a disposizione ed i bisogni assistenziali oltre che all'instabilità clinica, si rimanda alla lettura del documento e altro non è che il sistema ESI statunitense e che sarà implementato a livello Nazionale. Su questo infatti non discuterei più di tanto perchè riforma attesa. Altri fondi per implementare gli strumenti informatici a supporto. Sicuramente giusto investire in questo senso.

Standard professionali

Ahimè, questa è l'ombra, si usa sempre il condizionale e niente viene vincolato. È di fatto un position paper dichiarato che è meglio di niente intendiamoci. C'è tanta discrezionalità nel definire ad esempio che "potrebbe" essere necessario un infermiere dedicato al See and Treat nei PS con accessi superiori a 30.000/anno o con picchi mensili anche saltuari superiori a 2.500/mese. Avremmo voluto un bel "deve" invece che "può" ma almeno abbiamo delle linee di indirizzo da far valere in caso di palese non adeguamento. Si spera quindi che vi sia uno spontaneo adeguamento a quanto richiesto, altrimenti dovremo impegnarci per ottenerlo. Ad esempio si legge che nei PS con più di 40.000 accessi/anno si costituisca un team medico infermieristico dedicato per la gestione della bassa complessità e quindi anche per il See and Treat e il Fast Track ma anche un team dedicato alla TVR (Valutazione Rapida per i codici 2 in caso di dubbi).

Tra gli altri standard si raccomanda un numero di postazioni di triage adeguate alla casistica e agli afflussi, in particolare 1 postazione con infermiere da 20.000 a 40.000 accessi fino a 3 postazioni superati gli 80.000. Sulle OBI si definisce 1 infermiere ogni blocco da 4 a 8 posti letto. 

In ambito di percorsi ne vengono individuati di specifici nella fascia di complessità medio bassa come il percorso violenze, malattia infettive o utente con agitazione psico motoria. Su questi percorsi, a parte quello pediatrico, non si prevede però personale dedicato.

Poco analizzato il fabbisogno di OSS che viene relegato ad una successiva analisi di contesto generica.

OBI. 

Proprio sugli OBI manca molto un analisi su personale OSS e complessità assistenziale. Il documento giustamente sottolinea che le OBI sono diventate alternative alle degenze e rimarca i criteri di accesso corretti. Bene. Anche qui però il timore è che nulla cambi e a maggior ragione un analisi più orientata alla realtà dei fatti forse era necessaria. La popolazione che si rivolge al PS non esula dai profili epidemiologici generali: anziani con numerose comorbidità e alta complessità assistenziale. I soli criteri clinici quindi sono probabilmente non sufficienti per valutare anche gli standard professionali necessari. Ad esempio se uno dei criteri di accesso è, come indicato, l'elevata agitazione psicofisica un rapporto 1:1 diventa uno standard ma questo non è indicato. Sugli OSS si rimanda con un "necessario definire gli ambiti di competenza" ma secondo il sottoscritto non sono tanto implortante le competenze, che sono definite dalle norme, quanto piuttosto la tipologia di pazienti effettivamente e praticamente afferenti. 

La valorizzazione infermieristica e la sinergia multiprofessionale

La delibera risalta con coerenza normativa e professionale il ruolo dell'ìnfermiere a partire dal triage. Si sottolinea ad esempio che il servizio di accoglienza e informazione in nessun caso è sostitutivo del triage o funziona da filtro sanitario. Scontato? In questo turbolente momento storico niente lo è e ne abbiamo esempi in regioni vicine.

Sul See and Treat si sottolinea le gestione puramente infermieristica. Alcune "ombre" tipiche del See and Treat sono qui ripetute: "l'infermiere applica", "l'infermiere risolve". Non si legge mai infatti l'infermiere diagnostica inteso come Giudizio analitico e autonomo con cui si definisce un fenomeno e non come diagnosi medica (giù le armi amici medici che qui scattano subito i fraintendimenti!). Il See and Treat ha visto numerose contestazioni sia a livello nazionale che in Regione Toscana quindi questa delibera è coraggiosa in tal senso, sia ben chiaro, ed a questo plaudo.

Interessante l'implementazione del fast track, ovvero dell'invio - sempre secondo percorsi definiti e casistica circoscritta - da parte dell'infermiere di triage direttamente a medici specialistici. Il medico specialista, di norma, dimette a quel punto il paziente dal percorso di PS. Le raccomandazioni dicono di implementare il Fast Track quando questo si rende necessario, in base alla casistica, per almeno otto ore/settimana.

Manca però  una parte più corposa e analitica dedicata alla multidisciplinarietà che forse andava esaltata con più dettaglio e complessità al fine di rasserenare gli animi. Il timore è che nelle singole realtà si creino frizioni e tensioni interprofessionali. La parte che ritorna più spesso sul tema riguarda la creazione condivisa dei protocolli medico infermieristici. 

Infermieri di serie A e di serie B?

Si suggerisce che il maggior numero di infermieri sia esperto in Triage. Ma anche qui saranno le singole organizzazioni e la bravura dei singoli coordinatori e dirigenti a fare la differenza. Questo di individuare differenziazioni nelle competenze dell'infermiere di PS può essere un punto debole e a mio avviso lo è. La formazione dell'infermiere triagista dovrà comprendere il fast track ma sembra non comprendere il see and treat che mi par di capire ha formazione a parte. Personalmente ho sempre preferito immaginare un infermiere di pronto soccorso esperto in ogni ambito tipico della realtà lavorativa elevando quindi ogni percorso come patrimonio implicito dell'infermiere di pronto soccorso. Ovvero, se lavori in pronto soccorso, le competenze - sicuramente da apprendere con percorsi post base -  per andare a fare triage, see and treat e fast track le devi ottenere a prescindere o in pronto soccorso, semplicemente, non operi. Così si creano troppi sottolivelli e  quando l'infermiere del see and treat si sposterà, andrà in pensione, in congedo matrimoniale, fate voi, si corre il rischio che il see and treat banalmente non si faccia. Speriamo quindi che i livelli di coordinamento e gestionali puntino a formare quanti più infermieri possibili come patrimonio formativo e core curriculum di base per tutti. 

Strutture illuminate

Interessanti anche gli standard  strutturali. Aree di visita per la bassa complessità, area di attesa familiari protetta da altre aree di attesa generiche, area dedicata per il fine vita con possibilità di accesso riservato e permanenza dei familiari. Molto interessante l'area per l'agitazione psicomotoria che prevede strumenti di distrazione positiva, assenza di elementi che possono danneggiare il paziente o che possono essere danneggiati, possibilità di permanenza fissa anche di due familiari per utente. Anche qui, però, viene difficile immaginare che questa meraviglia si realizzi ovunque.

In conclusione: Si parla molto e molto bene della funzione infermieristica ma poco dell'equipe e della multidisciplinarietà e questo potrebbe generare qualche malumore di troppo. Si tenta di omogeneizzare definendo importanti standard organizzativi e professionali ma senza dare indicazioni perentorie e lasciando molta discrezionalità. Complessità assistenziale sotto traccia nelle OBI. Decisamente illuminati gli standard strutturali. Formazione  tesa a creare forse troppi livelli diversi invece di puntare a patrimoni di competenze diffuse . Timore di una difficile trasferibilità e applicabilità. Possiamo dire che la delibera è coraggiosa e illuminata. Traccia una strada concreta. La macchina e l'autista dovremo però metterli noi a partire da ogni singola organizzazione locale. Questa sarà la parte più difficile. 

Nicola Draoli 

 

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